DEMANDE DE SERVICES PSYCHOSOCIAUX SCOLAIRES
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE

Nom, prénom de l’élève :                                                                                                   		        F    M

Date de naissance :                                                     	Téléphone à la maison :______________ cell :_______________                                                  
                                                                                                                                                                                                                                               
Non des parents ou tuteur : ___________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                             

Nom de l’enseignant (e) :                                                                                        	Classe :  				 

École :_______________________________________________________________________________                                  

MOTIF(S) DE RÉFÉRENCE(S) :  

  Problématiques familiales    Comportement      Victimisation        Relationnel      Négligence                            Absentéisme     Verbalisations suicidaires     Autres _________________________________ 

Expliquez :                                                                                                                                                                       	

                                                                                                                                                                              	

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RÉSUMÉ DES COMPORTEMENTS OBSERVABLES :
(Ainsi que leur durée et leur fréquence)

                                                                                                                                                                                            	

                                                                                                                                                                                            	

                                                                                                                                                                                            	

                                                                                                                                                                                            	

INTERVENTIONS RÉALISÉES PAR L’ENSEIGNANT(E), LA DIRECTION ET AUTRES PROFESSIONNELS DE L’ÉCOLE :
(y spécifier la chronologie des interventions et les moyens utilisés)

Auprès de l’élève :

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Auprès des parents :

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Les parents ont été informés de cette référence par :    Lettre    Rencontre   Téléphone 

Date :_________________________________
 
Disponibilités des parents : Jour   Soir seulement 

Quels services l’élève reçoit-il (elle) de l’école actuellement ?______________________________________________
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Signature du référant :                                                                                     	Date : 					                               

Envoyez la référence scolaire au travailleur social de votre école par courriel

Travailleur social attitré à l’école : 
Tel : 514-
Courriel : .ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca